从量效关系探讨李可运用四逆汤的特点
量效关系是中医方剂运用之精华，也是历代医 家学术思想传承的关键所在，古今医家对其都极为 重视 ［1 －2 ］ 。名老中医李可崇尚张仲景学说，将 《伤 寒杂病论》中六经辨证思想应用于临床遣方用药， 尤善附子、乌头类峻药治疗濒危患者 ［3 ］ 。四逆汤 是张仲景治疗心肾阳衰寒厥证的代表方剂。李老师 在临床应用四逆汤时颇有心得，不仅限于少阴病， 同时在肿瘤、咳喘、足心发热等病的治疗中多有应 用 ［4 ］ 。医者对量效关系的把握是否得当直接影响 到临床疗效和用药安全。中药复方以单味中药为载 体，想要全面理解量效关系，就要从最简单的单味 中药研究开始。现从剂量和用法上体会李老师运用四逆汤的特点如下。
1 主药附子用量
李老师重视六经辨证，认为 “病可以有千种 万种，但病机不出六经八纲之范围” ，临证之时， “知其要义，一言而终” ，不必执于病名，而应执 简驭繁，万病一理。李老师认为，阳气在疾病的发 生、发展和转归的过程中起着主导作用 ，“有形精 血不能骤生，无形阳气需随时固护” ，而阳气易伤 难复，阳常不足，因此，在疾病的治疗过程中非常 重视阳气的消长进退。李老师认为，阳虚则病，阳 衰则危，阳复则生，阳去则死，病危重证多是元气 虚弱至极，阴竭阳亡，阴阳离决之证 ［5 ］ 。 附子为毛茛科多年生草本植物乌头 ( Aconitum carmichaclii Debx) 子根的加工品，其临床应用颇为 广泛，但因其有毒，在 《本草纲目》中被列为下 品。李老师临证尤善用附子。李老师认为，中医救 治心力衰竭垂危重症仍生死参半的原因不外乎三 点，一是经方的剂量问题，二是经方的枚、尺问 题，三是经方的生附子问题 ［6 ］ 。四逆汤原书记载 “用生附子一枚，去皮，破八片” ，而当代应用附 子大部分参照教科书中 15g 左右，且还要注明先 煎 ［7 －8 ］ 。许多学者对经方本原剂量进行考证，结果 相差 甚 大，从 一 两 之 重 等 于 1g、3g、7. 8g、 13. 8g 到 16. 8g，相差倍数甚大。以东汉一两约合 今之 13. 8g 或 15. 6g，假设生附子之毒性与药效为 制附子两倍以上，则相当于现代制附子 30 ～ 60g ［9 －10 ］ 。由此可见，历代医家用伤寒方剂的量其 实较小，这也是导致中医在急救危重症方面疗效显 慢的一个重要原因。 李老师认为 “量和效之间有绝对的关系” ，在 应用附子时提出 ，“用小剂量可调理身体，治疗慢 性病，但如遇到重危急症，小剂量是毫无用处 的” ［11 ］ 。从其专著及临证实践中也可以看出，在治 疗心力衰竭、呼吸衰竭等急危重症时，提倡使用大 剂量附子，并具体指出 “对于垂死心衰病人，附 子为救命仙丹，……对垂死病人有 24 小时用附子 500g 以上者，从无一例中毒” ［12 ］ 。李老师经过临 床多年不断摸索，认为凡用经方治大症，一定要辨 证得当，当机即投，不可犹豫; 同时还要掌握经方 有效基础剂量，一次用足，大剂频投，日夜连服， 方能阻断病势，解救危亡。李老师认为，历代所用四逆方主药附子为 10g 左右，剂量显然是不足的， 其用附子治疗心力衰竭等急危重症一般都在 100 ～ 200g，且日夜连续进服 1 ～ 3 剂，总量当在 500g 左右。李老师应用附子时用量的把握甚为严格，具 体应用分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死 5 个等 级: 轻者为阳虚，1 ～ 10g，仅见阳气某一方面不 足; 稍重为阳衰，表现为脏腑功能均受到不同程度 的损害，附子为平剂 15 ～30g; 重者为隐性心力衰 竭、格阳、戴阳证，附子为平剂 30g; 甚者为亡 阳、心力衰竭重症，附子为中剂 45 ～90g; 危者为 垂危心力衰竭，附子为大剂 100 ～200g，认为附子 用大剂可挽垂绝之阳、救暴脱之阴 ［13 ］ 。这是迄今 为止关于附子证较为系统和全面的辨证，其中附子 用平剂 ( 30g) 、中剂 ( 45 ～ 90g) 与 《伤寒论》 中四逆汤类方治格阳、亡阳证之附子用量基本吻合。
2 四逆汤具体用法
《伤寒杂病论》中应用附子的方剂有 19 首， 占 16. 8% ［14 ］ ，且书中所载方剂中乌头、附子大多 生用。如何来保证其安全无害? 关键全在煎服方 法、炮制及经方的配伍上。
2. 1 煎煮方法
四逆汤原书记载煎煮方法为: 以水三升，煮取 一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚， 干姜三两。现代药理学的发展使得四逆汤的现代煎 煮方法与 《伤寒杂病论》原书所载大不相同。以 四逆汤中的附子为例。附子的毒性成分主要是乌头 碱，乌头碱约在煎煮 2 小时后会被彻底分解，因此 《中华人民共和国药典》规定附子需要先煎、久 煎 ［15 ］ ，以 1 ～2 小时为宜。古代是以加水量及最后 煎得量而不是以煎煮时间来作为判定煎药的标准。 原书记载用三升水煮到一升二合，火候不大不小， 超不过半小时，此时正是附子毒性的最高峰。垂危 急症，生死在顷刻之间，如果按现行规定文火煮 2 个小时以上，一则无法及时救治患者，二则并没有 达到应有的药效。所以李老师在救治危重患者时习 惯以武火急煎，随煮随服，24 小时不间断频频喂 服; 在 治 疗 慢 性 心 力 衰 竭 时 则 多 提